安委辦函〔2022〕23號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團安全生產委員會，國務院安委會各成員單位，有關中央企業：

2022年3月14日，內蒙古包頭鋼鐵（集團）有限責任公司（以下簡稱包鋼集團）下屬包鋼鋼聯股份有限公司（以下簡稱包鋼鋼聯）500萬噸/年球團帶式焙燒機脫硫脫硝系統發生火災，造成7人死亡。經初步調查，這是一起責任事故，因作業人員在安裝旋流器固定裝置而進行氣割作業時，掉落的切割熔渣點燃可燃材料引發火災，集中暴露了涉事企業、相關地方和部門存在的以下突出問題：

一是涉事企業冒險野蠻作業。發生事故的脫硫脫硝項目采用的是BOT合作模式（項目的投資、建設、運營均委托給同一企業進行），甲乙雙方分別為包鋼鋼聯下屬包鋼稀土鋼板材有限責任公司（以下簡稱包鋼鋼聯板材）和山東國舜建設集團有限公司（以下簡稱山東國舜）。山東國舜在制定檢維修整體作業方案時，通盤考慮謀劃不夠，當發現作業方案存在重大缺項、需增加煙道旋流器安裝作業時，其制定的臨時補充方案未充分考慮脫硫脫硝系統煙氣管道內壁和底部有大量易燃材料，僅提出配備滅火器、引接消防水等常規事后補救措施，未將使用漏斗防濺裝置收集切割熔渣、打磨清除動火點周圍易燃物、物理隔離動火點下方易燃物等必要措施納入其中，且實際執行不到位。特別是在未與同一管道系統內的另外兩處作業點有效隔離的情況下進行動火作業，最終引發火災，造成相鄰作業面人員死亡。

二是現場防滅火措施有缺陷。本次動火作業級別原本是“一級動火”，因在夜間進行，應提升至“特殊動火”級別，并制定和落實相應等級的安全防火措施，但山東國舜在現場作業時仍然按照“一級動火”進行管理。在作業過程中，安全措施落實不足，現場僅配備2具滅火器，且未按作業方案要求做消防水引接，火災發生后，不能滿足撲火需要。

三是不顧安全搶工期作業。該項目原計劃停產檢維修時間為15天，在作業過程中山東國舜發現原檢修方案存在重大缺項，臨時增加需5天以上工期的煙道旋流器安裝作業，但未延長總工期，也未增加作業人員。脫硫系統檢維修包含大量有限空間、動火、高處等危險作業，高處墜落、觸電、中毒窒息等多重危險因素交織存在，但山東國舜只顧利益枉顧安全，為在既定工期內完成全部檢維修作業，在未進行充分論證的情況下安排動火作業與其他作業同時進行，最終引發事故。

四是安全管理責任落實不到位。包鋼集團和包鋼鋼聯對下屬企業的安全管理不到位，未層層壓實安全管理責任鏈條。包鋼鋼聯板材和山東國舜簽訂的協議中雖明確甲方應對乙方經營過程中的安全防范措施等實施監管，但在實際履約過程中，包鋼鋼聯板材對山東國舜的檢維修作業內容、安全防范措施等失管失控，對檢維修作業方案不審核、不評估安全風險，一托了之，沒有履行好對其安全生產工作的統一協調、管理，也未定期對項目現場進行安全檢查。山東國舜號稱是一家專業化的大氣污染治理環保企業，但此次脫硫脫硝檢維修項目現場施工的121人中，僅9人為正式員工，其余全部是勞務派遣工，且未進行系統性的安全培訓，沒有履行好對勞務派遣人員的安全培訓職責。

五是吸取事故教訓不認真。3月4日召開的全國安全生產執法和工貿安全監管工作視頻會議，以及近期國務院安委會辦公室印發的關于三起事故有關情況的通報，都明確要求相關企業和監管部門深刻吸取馬鋼“2·6”事故和上海外高橋電廠“2·15”事故教訓，認真排查辨識環保設施、工藝環節外包、檢維修等的安全問題，把別人的事故當作自己的教訓抓緊排查，嚴防小事不治，釀成大禍。但會議結束僅10天，包鋼鋼聯板材環保設施在檢維修作業時就發生事故，說明包鋼集團和山東國舜沒有認真吸取其他企業事故教訓，未按要求對除塵器、脫硫脫硝等環保設施的隱患進行排查治理；屬地監管部門工作部署和監督檢查工作不到位；有關方面未對環保設施在設計、制造、建設、驗收、運行等環節嚴格把關，把別人的事故當成故事。

為深刻吸取教訓，堅決扭轉當前鋼鐵企業和環保設施事故多發勢頭，再次提出以下工作要求：

一、吸取教訓，舉一反三，全面落實安全管控措施。各相關企業要深刻吸取馬鋼、外高橋電廠和本次事故教訓，對照事故暴露出的問題，結合自身實際，深入排查整改問題隱患，真正防風險、除隱患、遏事故。要提高重點崗位人員，特別是環保設施相關崗位人員的安全操作能力，組織安全警示教育培訓，從源頭上堵塞漏洞，切不可“好了傷疤忘了疼”、屢屢重蹈覆轍。要充分辨識作業過程中的各類安全風險，提出針對性安全應對措施，將事前預防和事后補救措施一并納入其中，不僅有“安全氣囊”，也要有“緊急剎車”。要加強對高風險作業的現場安全監護，嚴格作業審批制度，落實危險因素應對措施，配齊配強應急處置裝備，嚴防將應對措施掛在墻上、留在紙上、停在嘴上。

二、進一步將各方責任落實落細落到位。各企業要按照《安全生產法》第四十九條規定，加強對承包、承租單位安全生產工作的統一協調、管理，嚴格履行協議中約定的各方安全生產職責，嚴防安全管理邊界出現“真空地帶”，嚴禁以信任代替安全監督、以既往業績代替安全管理。各企業總部和上級公司要健全完善安全管理機制，層層壓實各級子（分）公司、派出機構的安全生產責任鏈條，嚴防安全管理層層變弱、層層放松。各級應急管理部門要充分發揮綜合監管部門作用，會同有關監管部門，有效運用關閉整頓、失信聯合懲戒、約談曝光等手段，緊緊抓住企業主要負責人這個“關鍵少數”，扎實推動企業安全生產主體責任落實。各有關部門要按照“三必須”的要求，各負其責，把安全生產作為行業領域管理的重要內容，依法依規實施監督管理，切實承擔起行業管理責任。

三、強化檢維修作業安全管理。各企業要加強對檢維修、外委外包作業的安全管理，全面辨識各環節主要安全風險，科學制定檢維修計劃。臨時增加作業內容需嚴格履行審批手續，要充分論證臨時新增作業對現有檢維修作業造成的安全影響、是否具備并行作業條件等，嚴禁只加工作，不加安全管理。要梳理勞務派遣人員數量和從事工作，嚴格執行用工范圍和用工比例規定，嚴格落實安全教育培訓制度，切實做到先培訓后上崗，特種作業人員必須按規定持證上崗。各級應急管理部門要加強對企業檢維修作業的督導檢查和指導服務，以強督導、嚴執法推動各方安全生產管理責任落實。

四、突出抓好環保設施安全排查。各企業要全面摸排本企業設置除塵器、脫硫脫硝等環保設施情況，對BOT、全托管運營、外委作業等不同合作模式項目的安全管理情況進行全面梳理。一要突出全覆蓋，認真梳理尚在執行期內的各類業務合同情況，摸清項目種類、規模、相關單位情況等基本信息，建立清單臺賬；二要突出再排查，對執行期內的項目進行一次全面體檢，依法明確各方的安全生產管理責任，嚴禁以包代管、違法分包轉包；三要突出零容忍，對發現的突出問題，特別是對高風險作業的現場安全管理不到位、作業審批制度不落實，作業現場監護流于形式等，要堅決清退出場，絕不容忍。有關部門要強化對除塵器、脫硫脫硝等環保設施密集企業的重點督查，細致梳理BOT模式、全托管運營模式服務本行政區域內環保設施項目情況，摸清底數，特別是逐一排查山東國舜和其他類似運營商在本行政區域內環保設施運營情況，開展執法檢查，對責任不落實、存在違法行為的，要依法依規嚴肅處理和問責。

請各級安委會辦公室將相關情況通報至各環保設施使用、設計、建設、運營企業。請各省級安委會辦公室將屬地企業排查臺賬和相關工作落實情況于2022年5月15日前送應急管理部安全執法和工貿監管局。 

國務院安委會辦公室

2022年4月7日